Les erreurs médicamenteuses : témoignages et leçons à tirer

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L'écrasante majorité de la population mondiale est appelée à consommer, à un moment de son existence, un médicament à visée préventive ou curative. Tout médicament contient un ou plusieurs principe(s) actif(s), des excipients et autres molécules qui lui permettent d’être stable et d’agir sur le tissu cible en temps voulu. Ceci explique l’importance de suivre les règles de prescription de chaque médicament.

Les erreurs médicamenteuses touchent tous les pays du monde. Rien qu’aux États-Unis d’Amérique, elles font au moins un mort par jour et causent des effets négatifs chez 1,3 millions de personnes chaque année.

La fréquence des manifestations indésirables dues à des erreurs médicamenteuses est, selon les estimations, à peu près la même dans les pays à revenu faible ou intermédiaire que dans les pays à revenu élevé. Les soignants tout comme les patients peuvent être à l’origine de ces erreurs qui sont toutes « potentiellement » évitables.

La réduction des erreurs médicamenteuses de moitié en 5 ans est une initiative présentée par l’OMS depuis mars 2017. C’est dans le cadre de cette initiative que nous partageons ici des témoignages d’erreurs médicamenteuses survenues au Congo, de leur résolution et des leçons que nous pouvons en tirer afin d’améliorer leur reconnaissance et d’éviter leur répétition. 

Pour ce premier numéro, nous vous proposons deux témoignages :

Témoignage 1 : Mme Marlène, âgée de 78 ans, est à une veillée dans le quartier de Moungali quand elle se plaint de vertiges persistants depuis plusieurs jours et l’empêchant présentement de se lever. Un jeune médecin présent à la veillée vérifie ses constantes vitales (température, pouls, tension, …) et tout est normal. Son examen clinique est également normal. Cette femme âgée est hypertendue connue et prend son traitement régulièrement. Le jeune médecin décide de contrôler ses médicaments en comparant les boîtes de médicaments à l’ordonnance. Il note ainsi que son traitement antihypertenseur est incomplet, il manque l’Aldactone, qui est cependant bien prescrit. Un autre médicament (non prescrit sur l’ordonnance), l’Atarax est par ailleurs présent. Après discussion avec la patiente et appel de son médecin, il comprend qu’il y a eu confusion entre ces 2 médicaments et que l'Atarax était certainement la cause des malaises qui ont débuté le lendemain du renouvellement de l’ordonnance. Les vertiges ont totalement disparu 24h après l'arrêt du médicament inadapté.

Conseil :  toujours vérifier la concordance entre les médicaments prescrits sur ordonnance et les médicaments remis en pharmacie.

Témoignage 2 : En une belle journée de 2018, à Nkayi, Jeannette se réveille avec des palpitations et des étouffements. Après consultation chez un médecin (dans une clinique), celui-ci lui prescrit de la Digoxine nativelle 0,25 mg, comprimé (des comprimés pour les patients souffrant d'une insuffisance cardiaque). La patiente constate rapidement que la prise de ce médicament la rend de plus en plus faible et fatigable. Après 3 prises, son état ayant empiré, sa mère décide de lire la notice et découvre que ce médicament n'était pas adapté aux symptômes initiaux de sa fille. La jeune fille arrête le traitement et change de médecin qui diagnostique un asthme et instaure le traitement de celui-ci. Sous Ventoline, son état s’améliore rapidement et au bout d’une semaine, sa santé revient à l'état normal. 

Conseil : ne pas hésiter à consulter de nouveau son médecin en cas d’aggravation des signes sous traitement et si ceux-ci persistent après deux consultations. Demander un second avis auprès d’un différent médecin est le droit de tout patient.

NB: les noms mentionnés sont des noms d’emprunts